La funció respiratòria i la rehabilitació en l’esclerosi múltiple

Els dèficits motors no només afecten la musculatura de les extremitats i del tronc, sinó que també influeixen en la musculatura respiratòria, provocant una disminució de la força i de la resistència. La debilitat d’aquesta musculatura, el control anòmal de la respiració i la disminució de l’elasticitat del sistema respiratori, amb el conseqüent increment de la càrrega, poden desencadenar en alteracions respiratòries. No s’ha d’obviar que, tot i que la causa més important del debilitament de la musculatura és la desmielinització, existeixen altres factors que poden contribuir a aquest símptoma: la inactivitat i el conseqüent descondicionament, que provoquen una alteració en la capacitat oxidativa dels músculs esquelètics; o bé els corticoides, que es prescriuen sovint durant el curs de la malaltia, que també poden produir canvis en els músculs. La debilitat muscular respiratòria apareix a les fases inicials de la malaltia, però no és reconeguda pels professionals de la salut fins a estadis més avançats. Això es deu al fet que la majoria d’afectats inicialment no s’adonen del símptoma (a excepció de les situacions d’exacerbació). A més, les proves de funció pulmonar habituals no són efectives en la detecció de la pèrdua de força de la musculatura respiratòria, ja que la valoració de les pressions inspiratòries i expiratòries màximes és la que posa de manifest l’alteració i la que permet la detecció primerenca. En estudis recents, en els quals s’han emprat proves de pressió màxima, s’ha detectat que en un 52% dels casos de diagnòstic recent el pacient pateix algun tipus d’afectació pulmonar. Les complicacions respiratòries, sobretot la pneumònia, estan considerades la major causa de morbimortalitat d’afectats per EM en fases avançades. Mètodes de mesura de la funció pulmonar en l’EM Les proves de funció pulmonar habituals no són capaces de detectar la disfunció pulmonar en fases inicials, ja que no valoren la força muscular respiratòria que sol estar danyada a nivell neuromuscular. La realització específica de proves de Pressió Inspiratòria Màxima (PIM) en pacients ambulatoris dóna com a resultat valors mitjans situats entre el 55% i el 77% dels valors de referència; mentre que, en el cas de la Pressió Expiratòria Màxima (PEM), els valors es troben entre el 34% i el 60% dels de referència. Per a un diagnòstic primerenc dels símptomes respiratoris es recomana l’ús de l’Índex Pulmonar (PDI). Aquest índex (desenvolupat per Smeltzer et al.) Es compon per signes clínics que inclouen:

• La informació recollida del pacient sobre la dificultat per eliminar secrecions pulmonars.
• La informació expressada pel pacient sobre la presència d’una tos feble.
• L’observació per part de l’examinador de la tos del pacient.
• L’observació per part de l’examinador de la capacitat del pacient per comptar números, de forma consecutiva i en una sola exhalació, després d’una inspiració màxima.

El rang oscil·la entre els 4 i els 11 punts (essent-ne els paràmetres: lleu 4-5, mitjà 6-8, elevat 9-11). Les puntuacions elevades s’associen amb un increment de les dificultats respiratòries i amb una major alteració en els tests de funció pulmonar. Cal tenir en compte que sotmetre’s a aquests tests és quelcom estressant per als pacients amb EM, i en canvi, el PDI és una valoració senzilla. La validesa i la fiabilitat d’aquest índex s’ha descrit al detall. Es tracta d’un predictor clínic de disfunció respiratòria pràctic i ràpid, i se’n recomana l’ús per a la detecció precoç de la disfunció de la musculatura respiratòria en l’EM. Són molts els factors que poden afectar l’índex de PIM i de PEM: la fatiga sistèmica, l’espasticitat, la poca coordinació de la musculatura respiratòria, la debilitat de les extremitats, els símptomes bulbars, la debilitat de la musculatura facial i la cooperació en funció de les alteracions cognitives. Tot això provoca que moltes de les mesures no es puguin dur a terme o resultin esbiaixades. Per obtenir resultats reproduïbles, cal fer una exploració pneumològica completa que inclogui els següents punts:

• Antecedents de tabaquisme i de patologies respiratòries
• Valoració de la dispnea
• Pulsioximetria
• Radiografia de tòrax
• Test de funció pulmonar
• Valors de laboratori (gasos sanguinis, hemoglobina, hematòcrit, etc.)
• Examen físic (signes vitals, observació i inspecció de la postura, coloració d’ungles, capacitat de la parla, cianosi i examen de l’estat físic general)
• Palpació, percussió i auscultació pulmonar

L’afectació neurològica i el temps d’evolució de l’EM. La seva implicació en la funció pulmonar Buyse et al. van observar una relació significativa entre el nivell d’afectació neurològica mitjançant l’Expanded Disability Status Scale EDSS i el PDI. Tots els PDI resultaven millors en el grup amb un EDSS inferior a 7. Van notar, però, una correlació entre el temps d’evolució de la malaltia i les funcions pulmonars, tot i que aquesta era feble. Altres autors han observat resultats similars. Així, doncs, la conclusió és que és possible la relació entre el nivell funcional mitjançant EDSS i el grau d’afectació dels paràmetres de funció respiratòria, tot i que no ho és respecte la relació amb el temps d’evolució o la durada de la malaltia. En persones amb afectació moderada-greu (EDSS > 6.5), els valors de la PIM es troben entre el 27% i el 74% dels valors de referència; i els de la PEM, entre el 18% i el 51%. En persones amb afectació lleu-moderada (EDSS < 6.5), els valors de la PIM estan entre el 50% i el 77% dels de referència; i els valors de la PEM entre el 34% i el 60% dels de referència, fet que suggereix una debilitat considerable en persones amb afectació lleu. Entrenament de la musculatura respiratòria L’efecte de l’entrenament de la musculatura respiratòria en pacients amb EM s’ha estudiat a diversos articles publicats durant els últims 10 anys. Aquests estudis suggereixen que l’entrenament de la musculatura respiratòria en pacients amb discapacitat severa pot augmentar-ne la força i la resistència, i en conseqüència, retardar el desenvolupament de les complicacions respiratòries. Existeix evidència científica que l’entrenament de la musculatura respiratòria incrementa la PEM en els afectats lleus i moderats, mitjançant l’ús d’entrenadors expiratoris i, fins i tot, autors com Smeltzer, Gosselink i Chiara han desenvolupat protocols.

L’evidència científica també justifica l’entrenament de la musculatura inspiratòria per incrementar la PIM en afectats lleus o moderats, utilitzant entrenadors inspiratoris.

Autors com Klefbeck i Fry-Welch han desenvolupat estudis protocol·litzant-ne l’entrenament, en els quals s’arriba a la conclusió que existeixen millores. En un d’aquests estudis es va demostrar que l’entrenament de la musculatura inspiratòria incrementa el recorregut de marxa i millora l’equilibri. Conclusions Durant la darrera dècada s’ha mostrat gran interès en conèixer científicament l’afectació de l’aparell respiratori en pacients d’EM. Les investigacions recents mostren la presència de debilitat muscular respiratòria en fases inicials i, sovint, les proves de funció pulmonar presenten resultats normals fins que la pèrdua de força muscular arriba al 50%. De la mateixa manera, se cita que en qualsevol nivell d’afectació és possible millorar la força de la musculatura respiratòria mitjançant un entrenament específic. Es pot concloure que un correcte programa de rehabilitació en EM ha d’incloure fisioteràpia respiratòria, sigui quin sigui l’estadi de la malaltia, amb objectius preventius o de tractament. Aquesta pràctica permetrà incrementar la capacitat respiratòria, prevenir complicacions relacionades amb la capacitat tussígena i de la parla, i educar per aconseguir una respiració el més econòmica possible, que disminueixi la intensitat de la fatiga o n’eviti l’aparició. Revisió Bibliogràfica realitzada per Noemí Martínez, fisioterapeuta de l’Hospital de Dia “Mas Sabater” de Reus, el setembre de 2012, i amb un rang de recerca d’entre els anys 1990-2012. 1.-Buyse B, Demedts M, Meekers J, Vandegaer L, RochetteR, Kerkhofs L. Respiratory dysfunction in Multiple Sclerosis: a prospective analysis of 60 patients Eur Respir J 1997; 10: 139-145.
2.-Smeltzer SC, Surnick JH, troià R, cook SD, Duran W, Gavietes MH. Respiratory funció 1 Multiple Sclerosis. Utility of clinical assesment of Respiratory muscle function. Chest 1992 febrer; 101 (2): 479-84.
3-Rasova K, Brandejsky P, Havrdova I, Zalisova M, Resoba P. Spiroergometric and spirometric parameters in patients with Multiple Sclerosis: are there any links between these parameters and fatigui, depression, Neurological impairment, disability, handicap and quality of life in Multiple Sclerosis? Multiple Sclerosis 2005, Vol 11, No 2, 213-221.
4.-Gosselink R, Kovacs L, Ketelaeter P, Carton H, Decramer M.Respiratory muscle Weakness and repiratory muscle training in severely disabled Sclerosis patients. Arch Med Rehab. 2000 juny; 81 (6): 747-51
5. – Klefbeck B, Hamrah Nedjad PT, MSc Effect of inspiratory muscle training in patients with Multiple Sclerosis. Physical Medicine and Rehabilitation. July 2003.
6.-Chiara T, Martin AD, Davenport P, Bolser Sr Expiratory muscle strength training in persons with Multiple Sclerosis having mild to Moderat disability: effect on maximal expiratory pressure, Pulmonary function and maximal voluntary Cough .. Arxiu Physical Medicine Rehabilitation. Vol 87. April 2006.
7. – Fry-Welch D, Wagner M, Jackson I, Chokshi A, Pfälzer L. A tingues week inspiratory muscle training program improves physical performance in persons with Multiple Sclerosis. J Neurol Phys Ther 2004; 28 (4) :181-182.
8. – Fry D, Chiara T. Pulmonary Dysfunction, assessment and treatment in Multiple Sclerosis. Int J MS Care. 2010; 12:97-104.